Trigeminusneuralgie

Autoren: Dr. Ch. Zurschmiede, Dr. R. Glinz

Die Behandlung mittels perkutaner, kontrollierter radiofrequenter Thermoneurolyse des Ganglion Gasseri.

Symptomatik und Klassifikation

Als Trigeminusneuralgie werden Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus Trigeminus (fünfter Hirnnerv) bezeichnet. Sie sind durch einschiessende, elektrisierende Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (ein bis mehrere Sekunden) gekennzeichnet. Häufig treten die Attacken intervallartig auf und gehen nicht selten in äusserst schmerzhafte längere Salven über. Die Schmerzattacken treten entweder spontan auf oder werden durch Reize wie Sprechen, Kauen, Rasieren, Zähneputzen oder Rauchen provoziert; im Extremfall genügt bereits eine leichte Gesichtsberührung oder ein Luftzug als Schmerzauslöser. Aufgrund begleitender Zuckungen der Gesichtsmuskulatur wird die Krankheit auch als „Tic douloureux“ bezeichnet.

Bei Krankheitsbeginn ist eine bis zu mehreren Jahren dauernde Spontanheilung möglich. In einigen Fällen treten Frühsymptome auf, die Beschwerden verursachen wie Zahnschmerzen oder Sinusitiden. - Dieses Stadium wird als Prä-Trigeminusneuralgie bezeichnet.

Die schmerzhafte Gesichtsregion ist durch den anatomischen Verlauf des betroffenen Trigeminusastes gekennzeichnet. Am häufigsten sind der zweite und dritte Ast (Ober- und Unterkiefer) betroffen, während der erste Ast (Stirn) nur in ca. 3-5% involviert ist. Weniger als 5% der Patienten leiden an einer doppelseitige Symptomatik. Die primäre, idiopathische Trigeminusneuralgie tritt meistens jenseits des 40. Lebensjahres auf , wobei das weibliche Geschlecht mit ca. 60% häufiger davon betroffen ist.

Die eigentliche Ursache der idiopathischen Trigeminusneuralgie, welche zu den primären Gesichtsschmerzen gezählt wird, ist bis heute unklar. Die Hauptursache wird in eine gefässbedingten Kompression des Trigeminusnerven an seiner Eintrittspforte in den Hirnstamm gesehen. Es bestehen aber verschiedene Erklärungsmodelle.

Im Unterschied dazu wird die sekundären Trigeminusneuralgie durch eine nachweisbare Pathologie ausgelöst, z.B. Tumor, Entzündung oder eine systemische Erkrankung. So kommt die sekundäre Trigeminusneuralgie bei der multiplen Sklerose ca. 300-mal häufiger vor als in der Durchschnittsbevölkerung (Siegfried 1983). Bei diesen Patienten kann auch der erste Ast betroffen sein. Zudem besteht oft ein konstanter Gesichtsschmerz, dem intermittierend die charakteristischen Schmerzattacken der Trigeminusneuralgie aufgepfropft sind.

Das gute Ansprechen der idiopathischen Form auf medikamentöse Therapie (Carbamazepin, Phenytoin, Clonazepam, Lamotrigin und evt. Baclofen) lässt eine Abgrenzung gegenüber symptomatischen Trigeminusneuralgien zu, welche zudem häufig auch von neurologischen Ausfällen im Trigeminusbereich begleitet sind (Ausnahme: multiple Sklerose).

Das charakteristische Krankheitsbild erlaubt eine rasche Diagnose und dank einer gezielten Behandlung kann in den meisten Fällen dem Patienten ein unnötig langer und meist kostspieliger Leidensweg erspart werden.

Therapiealgrithmus

1. Medikamentös

Als erstes ist immer ein medikamentöser Behandlungsversuch indiziert. Dabei werden 50% der Patienten schmerzfrei, während 25% eine deutlichen Besserung erfahren. Die restlichen 25% der Patienten sprechen auf Medikamente überhaupt nicht an oder diese müssen wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden.

Ist die medikamentöse Behandlung der typischen Trigeminusneuralgie unbefriedigend oder mit inakzeptablen Nebeneffekten verbunden, bieten sich invasive Behandlungsmethoden an. Seit der Erstbeschreibung der idiopathischen Trigeminusneuralgie 1756 sind eine Vielzahl von invasiven Methoden entwickelt und wieder verlassen worden. Die heute zur Verfügung stehende chirurgische Behandlungspalette umfasst perkutan durchgeführte destruktive Verfahren sowie die nicht destruktive, mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel, die aber mit einer aufwendigen Operation und deren Risiken sowie einer Hospitalisation verbunden ist.

2. Operation nach Janetta

Die Beobachtung, dass bei Patienten mit idiopathischer Trigeminusneuralgie häufig ungewöhnliche Gefässverläufe vorliegen, lässt eine gefässbedingte Nervenkompression als Ursache für die Beschwerden vermuten. Die hohe Erfolgsrate der Nervendekompression scheint diese Vermutung zu bestätigen.

Die mirkovaskuläre Dekompression wird in Vollnarkose durchgeführt werden. Der Zugang zum Nerv erfolgt durch die Eröffnung des Schädelknochens im Bereiche der hinteren Schädelgrube.

Erfolgsrate

Unmittelbar nach der Operation sind praktisch alle Patienten schmerzfrei. Nach zwei Jahren sind noch 80% schmerfrei, 11% benötigen noch zusätzlich Medikamente. Nach 10 Jahren sind noch 74% beschwerdenfrei.

Komplikationen

Die Komplikationsrate liegt unter 1%. Postoperative Kopfschmerzen, Schwindel, Hörsturz sind vorübergehend. Bleibende operationsbedingte Schäden sind nicht beschrieben.

Bei Patienten mit hohem Narkoserisiko sollte der Eingriff nicht durchgeführt werden. Hier ist die minimalinvasive Technik vorzuziehen.

In Kurznarkose wird die Thermoläsionskanüle unter BV Kontrolle ins Foramen Ovale vorgeschoben.

 

 

Der active tip der Thermoläsionskanüle liegt im Foramen Ovale über dem Felsenbein

 

 

Die Radiologische Kontrolle im seitlichen Strahlengang zeigt die korrekte Lage der Thermoläsionskanüle intracranial unmittelbar vor dem Clivus.

 

3. Kontrollierte Thermoläsion des Ganglion Gasseri
(nach der Methode von SWEET)

Ziel dieses Verfahrens liegt in der selektiven Zerstörung schmerzleitender Nervenfasern unter weitgehender Schonung der dickeren, für die Berührungsempfindung verantwortlichen myelinisierten A-alpha und beta-Fasern.

Unter Bildwandlerkontrolle und in intravenöser Kurznarkose wird durch die Haut und innerhalb der Wangenmuskulatur eine Elektrode durch das Foramen ovale bis zum Ganglion Gasseri vorgeschoben. Die folgende elektrische Stimulation ermöglicht beim inzwischen wieder kooperativen Patienten das exakte Aufsuchen des betroffenen Trigeminus-Astes. Dabei wird die korrekte Elektrodenlage mehrmals mittels elektrischer Stimulation geprüft.

Unter erneuter Kurznarkose wird eine sowohl zeit- als auch temperaturkontrollierte Radiofrequenzläsion (60 – 75°C während 60 Sekunden) durchgeführt.

Nach jeder einzelnen Hitzebehandlung werden Sensibilität und Augenreflexe geprüft. Der Eingriff ist beendet, wenn eine verminderte Berührungsempfindlichkeit im betroffenen Gebiet erreicht wurde oder bei ersten Anzeichen einer verminderten Reaktion auf Schmerzreize im betroffenen Gesichtsbereich. Die Eingriffsdauer beträgt im Schnitt 25 Minuten. Die Behandlung erfolgt ambulant. Die Patienten können nach ca. einer Stunde Beobachtungszeit wieder nach Hause entlassen werden.

Erfolgsrate

Die Erfolgsrate nach kontrollierten selektiver Behandlung des Ggl. Gasseri (Nachkontrolle bei 286 Patienten) liegt bei 98.6%. Davon sind 83.3% vollkommen schmerzfrei, 15.3% der Patienten geben eine 60 – 90%ige Schmerzreduktion an. Die Restbeschwerden lassen sich aber mit einer reduzierten Medikamentendosierung beherrschen. Lediglich bei vier Betroffenen war der Eingriff unbefriedigend.

Die Rate der Rückfälle wird mit 10% nach 6 Monaten, 30% nach einem Jahr, 42% nach zwei Jahren, 52% nach drei Jahren angegeben. Nach sechs Jahren sind rund 25% der Patienten immer noch schmerzfrei.

Bei Wiederauftreten der Beschwerden ist eine erneute Behandlung problemlos möglich.

Komplikationen

Nebenwirkungen der Behandlung sind in den meisten Fällen vorübergehend; Missempfinden und ein leichtes Taubheitsgefühl sowie ein verminderter Hornhautreflex (Kornealreflex).

Selten sind Schwäche der Kaumuskulatur oder eine Hornhautentzündung.

Eine seltene aber dafür gefürchtete Komplikation ist die Entstehung der Anaesthesia dolorosa. Dabei handelt es sich um starke, schmerzhafte therapieresistente Gefühlsstörung im Bereiche des behandelten Trigeminusastes. Die Anaesthesiea dolorosa kann durch zu starke Hitzeschädigung ausgelöst werden.

Die Komplikationsrate sinkt mit der Erfahrung des Operateurs.

Schlussfolgerung

Die gezielte Radiofrequenztechnik ist eine wertvolle, komplikationsarme Methode und bei korrekter Indikationsstellung und fachgerechter Anwendung ein äusserst wirksames Instrument im Kampf gegen chronische Schmerzen, insbesondere bei der Behandlung der idiopathischen Trigeminusneuralgie. Der wenig belastende Eingriff nach der Methode von SWEET ist indiziert, wenn die medikamentöse Therapie versagt hat oder mit intolerablen Nebenwirkungen verbunden ist. Besonders älteren Patienten, bei denen eine offene Operation zu risikoreich ist, bietet die kontrollierte Thermoläsion des Ganglion Gasseri eine risikoarme Alternative zur mikrovaskulären Dekompression.